Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c S 4 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 242 BGB
  Krankenversicherung - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhaus auf gezahlte Aufwandspauschale - Verwirkung nur unter besonderen Voraussetzungen

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Krankenversicherung; Aufwandspauschale; Auffälligkeitsprüfung

• medcontroller.de
• rewis.io
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (4)

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

  Es könne offenbleiben, ob der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (Hinweis auf BSG 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R) zu folgen sei, dass § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Fällen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keine Anwendung finde.

  Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat (BSG 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R, juris Rn 22).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

  Demgegenüber handelt es sich bei der Prüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (BSG 23.6.2015 aaO Rn 25).

  Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen (BSG 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn 46 auch zum Folgenden).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

  Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des BSG (BSG 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R, juris; BSG 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, juris) nicht vor, wenn eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durchgeführt wurde.
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

  Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des BSG (BSG 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R, juris; BSG 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, juris) nicht vor, wenn eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durchgeführt wurde.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Ihre Rechtsauffassung sei zwischenzeitlich in mehreren Entscheidungen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 06.09.2016 - L 1 KR 459/16 und LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.02.2018 - L 5 KR 251/17) bestätigt worden.
• SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …

  (2) Die Rückforderung der gezahlten Aufwandspauschalen verstößt auch gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. 242 BGB) (a. A. ohne nähere Begründung: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17 -, Rn. 16, juris), der um denselben - rechtsstaatsprinzipiellen - Kern wie das Verbot der Rückwirkung kreist und den Vertrauensschutz der Beklagten von anderer Seite beleuchtet.

  Entgegen des Bevollmächtigten der Beklagten (Schriftsatz vom 29.08.2018) liegt hierzu bislang weder Rechtsprechung "der Landessozialgerichte", insbesondere nicht des nordrhein-westfälischen Landessozialgerichtes, noch des BSG vor, sondern allein erstinstanzliche Rechtsprechung und ein Urteil des Landessozialgerichtes Land Rheinland - Pfalz (Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17 -, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2022 - L 11 KR 542/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Mit dieser Bestimmung war keine rückwirkende Klarstellung, sondern eine Neuregelung beabsichtigt (BT-Drucksache 18/6586 Seite 110; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17; LSG Nordrhein-Westfalen [NRW], Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 - jeweils juris), die erst mit deren Inkrafttreten ab dem 1. Januar 2016 gilt.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2021 - L 11 KR 542/18
  Mit dieser Bestimmung war keine rückwirkende Klarstellung, sondern eine Neuregelung beabsichtigt (BT-Drucksache 18/6586 Seite 110; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17; LSG Nordrhein-Westfalen [NRW], Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 5 KR 738/16 - jeweils juris), die erst mit deren Inkrafttreten ab dem 1. Januar 2016 gilt.
• SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …

  b) Die Rückforderung der gezahlten Aufwandspauschalen verstößt auch gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. 242 BGB) (a. A. ohne nähere Begründung: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 - L 5 KR 251/17 -, Rn. 16, juris), der um denselben - rechtsstaatsprinzipiellen - Kern wie das Verbot der Rückwirkung kreist und den Vertrauensschutz der Beklagten von anderer Seite beleuchtet.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2019 - L 4 KR 279/17
  des BSG vom 23.6.2015, B 1 KR 26/14 R, der sich der erkennende Senat nunmehr anschließt (siehe soeben), kein Verstoß der Beklagten gegen Treu und Glauben vor, insbesondere nicht im Sinne einer Verwirkung, weil es der Beklagten innerhalb der sog. kurzen Verjährung (4 Jahre) nach Abschluss des Behandlungsfalles gestattet ist, die Prüfung desselben aufzunehmen bzw. abzuschließen und weder die seit dem vergangene Zeitdauer (ca. 3,5 Jahre) noch die zwischenzeitliche (schlichte) Untätigkeit der Beklagten ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment begründen (…BSG, a.a.O., Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.2.2018, L 5 KR 251/17, Rn. 16; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13.9.2016, L 4 KR 2220/15, Rn. 46 ff; Zitierung nach juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.11.2019 - L 4 KR 395/19
  Vorliegend vermögen weder die vergangene Zeitdauer noch die schlichte Untätigkeit der Antragsgegnerin ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment zu begründen, zumal die Antragsgegnerin erst durch einen Datenabgleich mit der VBL im Jahre 2018 von der Betriebsrente der Antragstellerin Kenntnis erlangt hat und dies der Antragstellerin bereits mit Schreiben vom 13. Juni 2018 mitgeteilt hat (vgl. BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018, L 5 KR 251/17, juris Rn. 16; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13. September 2016, L 4 KR 2220/15, juris Rn. 46 ff.; Senatsurteil vom 20. August 2019 - L 4 KR 644/16).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 4 KR 644/16
  Entgegen der weiteren Rechtsauffassungen der Klägerin liegt nach der Rechtsprechung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 26/14 R), der sich der erkennende Senat angeschlossen hat (vgl. Senatsurteil vom 28. Mai 2019 - L 4 KR 279/17), kein Verstoß der Beklagten gegen Treu und Glauben vor, insbesondere nicht im Sinne einer Verwirkung, weil es der Beklagten innerhalb der sog. kurzen Verjährung (4 Jahre) nach Abschluss des Behandlungsfalles gestattet ist, die Prüfung desselben aufzunehmen bzw. abzuschließen und weder die seitdem vergangene Zeitdauer noch die zwischenzeitliche (schlichte) Untätigkeit der Beklagten ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment begründen (BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018, L 5 KR 251/17, juris Rn. 16; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13. September 2016, L 4 KR 2220/15, juris Rn. 46 ff.).